¿Alguna vez ha tenido una preparación de cavidad de Clase V justo en el margen gingival, lista para ser restaurada, cuando la encía comienza a sangrar abundantemente? Se supone que varios agentes hemostáticos detienen el sangrado, y lo hacen, pero si toca ligeramente la encía con su instrumento, el sangrado comienza de nuevo. Frustrante, ¿no? A menos que sea extremadamente cuidadoso y tenga mucha suerte, la restauración puede arruinarse fácilmente (Fig. 1). Al menos, tu día está arruinado.

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Fig. 1. Mancha de sangre en el tercio marginal de una obturación de resina compuesta en un premolar, acompañada de un espacio de 1 mm en el margen gingival. La restauración tiene menos de 6 meses. Foto de Leo Tjäderhane.

En realidad, los agentes hemostáticos, al menos los mejores, funcionan muy bien si los usamos correctamente. Permítanme compartir con ustedes un truco clínico que aprendí del Dr. Dan Fischer hace más de 20 años y que he estado practicando con éxito desde entonces.

Los agentes hemostáticos son coagulantes que provocan la aglutinación de las proteínas sanguíneas. La reacción es instantánea, pero el mero contacto de los agentes con la superficie sangrante da como resultado solo una coagulación superficial. Y aquí es donde los dentistas a menudo cometemos el primer error. Tenemos miedo de dañar la encía, por lo que solo aplicamos el agente suavemente, por ejemplo, con la punta de un cepillo de plástico o con la punta del instrumento. Alternativamente, podemos colocar un cordón empapado en el agente en el surco sangrante. Ambas técnicas son bastante ineficaces, ya que el efecto de la pequeña cantidad de agente se ve abrumado por el sangrado constante. Incluso si el sangrado parece detenerse, el leve toque de un instrumento, la colocación de la banda matriz o la aplicación del gel grabador lo vuelve a provocar fácilmente.

El truco para la hemostasia profunda es simple: frotar cantidades copiosas de agente hemostático contra el tejido sangrante. El lavado elimina el coágulo superficial, asegura que el agente fresco esté constantemente disponible para encontrarse con la sangre que rezuma de los capilares y obliga al coágulo a penetrar más profundamente en las aberturas capilares, siempre que haya suficiente agente para hacer frente al desafío. La combinación de la facilidad de aplicación con la fuerza de fregado se logra de manera más efectiva con una punta Metal Dento-Infuser TM (Ultradent Products, Inc.) (Fig.2) conectada a una jeringa Luer-Lock que contiene Astringedent TM 15.5% de sulfato férrico (Ultradent Products, Inc.) o Astringedent TM X Solución de hierro al 12,7% (Ultradent Products, Inc.), que permite la aplicación constante y controlada del agente hemostático durante el lavado (en estrecho contacto con los capilares sangrantes) (Fig. 3). La fuerza necesaria para restregar es aproximadamente igual a la necesaria para raspar un billete de lotería.

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Fig. 2. La punta de metal Dento-Infuser TM permite la aplicación de presión y un cepillo para frotar. Foto de Ultradent Products, Inc.

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Fig. 3. Punta de metal Dento-Infuser TM que administra el agente hemostático directamente en los orificios de los capilares sangrantes. La aplicación constante del agente hemostático con la presión y el movimiento de cepillado, crea el coágulo que cierra los orificios capilares. 

Después de 5-10 segundos de frotar, dependiendo de la extensión del sangrado, se lava el margen gingival, no solo para eliminar el coágulo sino también para probar el efecto hemostático. Este es el paso en el que los dentistas a menudo cometemos el segundo error. Al tener miedo de introducir un nuevo sangrado, tendemos a ser demasiado cautelosos con el lavado. En cambio, debemos lavar vigorosamente para eliminar todo el coágulo suelto y revelar las áreas donde aún puede ocurrir sangrado (Fig. 4). Solo entonces podemos identificar las áreas donde los capilares están bloqueados de manera incompleta o donde se requiere una aplicación adicional del agente y un nuevo lavado. En la mayoría de los casos, no se necesitan más de dos rondas para lograr una hemostasia profunda en toda el área de trabajo. Entonces estamos listos para continuar con el procedimiento de restauración.

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Fig. 4. Un lavado vigoroso elimina eficazmente el coágulo suelto que podría enmascarar un ligero sangrado debajo. El margen gingival se seca con la jeringa de aire / agua y se observa en caso de que todavía se produzca algún sangrado localizado, lo que requiere un lavado adicional del agente hemostático. Fotos de Ultradent Products, Inc. (centro) y Dr. Jessop (derecha e izquierda).

En este punto, se puede colocar el cordón de retracción si es necesario (Fig. 5). Se puede empapar con el agente hemostático; aunque mi preferencia personal es usarlo seco siempre que sea posible. Colocar el cordón en un surco sangrante es difícil y, en muchos casos, ineficaz, ya que el efecto hemostático de una cantidad relativamente pequeña de agente se agota pronto.

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Fig. 5. El cordón de retracción, seco o empapado con el agente hemostático, es fácil de colocar cuando el surco ya no sangra. En muchos casos, el cordón ayuda a colocar correctamente el lado marginal de la matriz cervical después de aplicar el material de restauración. Fotos de Ultradent Products, Inc. (centro) y Dr. Jessop (derecha e izquierda).

 

La técnica de "frotar y lavar" ayuda a lograr una hemostasia completa y duradera en menos de un minuto, incluso en el tejido gingival inflamado y sangrando más vigorosamente. El tejido ahora tolerará una matriz, ácido de grabado y adhesivos sin riesgo de sangrado. Tiempo bien invertido para garantizar condiciones que permitan un trabajo restaurador de alta calidad.

Se ha sugerido que los agentes hemostáticos y los restos de coágulos afectan la fuerza de unión 1,2 y la integridad marginal 2 de la restauración. Con el sulfato férrico, el grabado ácido es suficiente para eliminar los posibles restos y permitir una unión adecuada y una buena adaptación marginal. Cuando se utilizan adhesivos de autograbado, limpiar la superficie con Consepsis TM Scrub (Ultradent Products, Inc.) que contiene gluconato de clorhexidina al 2% es una forma segura de combinar la limpieza de la superficie con la posible prevención de la capa híbrida de colágeno contra las enzimas colagenolíticas.
Quizás se pregunte si debería preocuparse por dañar el tejido gingival con un restregado bastante vigoroso. Bueno, ¡no se preocupe! No puede dañar el epitelio gingival. Tiene una resistencia a la tracción de aproximadamente 4 MPa. Si la fuerza mecánica pudiera causar daño permanente a la encía, no podríamos tratar la periodontitis. Si algo se suelta durante el lavado, es tejido de granulación inflamatorio y el paciente está mejor sin él.


Sobre el Autor

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Leo Tjäderhane completó su título de DDS en 1986, PhD en 1995 y recibió la especialidad en Odontología Restauradora y Endodoncia en 2000, todo en la Universidad de Oulu. Ha sido nombrado docente (profesor adjunto) en la Universidad de Oulu (Biología Pulpar) en 2001, la Universidad de Helsinki (Cariología Clínica y Endodoncia) en 2007 y la Universidad de Turku (Cariología y Endodoncia) en 2008.

 


Referencias

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